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走出慢性乙肝的认识误区
文章来源:北京华泰康宁中医药(肝病)研究所  浏览次数:775次  添加时间:2014-12-03

走出慢性乙肝的认识误区

李文侠 池艳君

写这篇文章的目的,是要厘清在慢性乙肝的诊断与治疗过程中出现的一些错误认识,这些错误认识如果继续的、经常性发生在我们的部分医生和患者身上,那就是及其不应该的,对于那些慢性乙肝患者来说,走出慢性乙肝的诸多误区,是极其必要的。

一、慢性乙肝诊断中的误区:

我们在和许多患者朋友的交谈中了解到,现在部分基层医院有很多的医生对慢性乙肝的诊断存在着模糊认识,错误的认为:只要是肝功能正常,就是乙肝病毒携带者或者是乙肝病毒表面抗原携带者,不需要治疗。这样的观点其实是非常错误的。为什么这样说呢,因为大量的医疗实践当中我们看到,所谓的“携带者”中有很多人到了一定的时间后,发展到肝硬化或者肝癌。其实,那些所谓的“携带者”当中很多人都是慢性乙肝的患者。在这些肝功能“正常”的所谓“携带者”中如何准确的判定是慢性乙肝患者?这是需要我们肝病医生必须应该掌握的,下面谈一谈我们的经验:首先要给患者做详细、系统的检查,这些检查包括:

1、肝功能检查:如果发现转氨酶(ALT)在3040之间的时候,或者稍稍高于正常检测值的时候,你就要考虑:有可能患者的肝脏存在着炎症活动。我们国家的乙肝泰斗、原北京大学第一医院感染科主任,中华医学会传染病、寄生虫病分会第二届、第三届主任委员,现任全国肝炎治疗研究中心主任委员田庚善教授,在20064月和我的一次交谈中就曾经提出过这样的问题。我们国家是在1955年制定的肝功能中的ALTAST正常参考值,现在,全世界的医疗实践证明这样的标准存在问题。200885田老再次和我谈到这个问题时告诉我:在2008年的亚太国际肝病会议上,专家共识是:正常参考值:男性ALT应该在30u/L以下,女性ALT应该在19u/L以下。国内有人对“肝功能正常的慢性乙肝病毒携带者”进行肝穿刺病理检查,结果发现有85%的人,肝脏存在着炎症活动。这些混杂在所谓的携带者当中的慢性乙肝患者,如果不能够得到及时的、积极有效的治疗,则肝硬化和肝癌的发生率是最高的。

2、血常规检查:这是一个肝病医生比较普遍忽略的问题,如果一个肝功能始终在正常范围,有乙肝病毒携带或者是乙肝表面抗原携带的患者,他的血常规中的白细胞或血小板呈现进行性下降的时候,你首先要考虑的是这位患者的肝病是否已经发展到肝硬化的阶段,并且已经发展到脾脏功能亢进的程度了。如果经过检查最终确认是肝硬化,就应该立即进行积极有效的治疗。

3、尿常规检查:这是有些肝病医生最容易忽略的问题,因为乙肝病毒不仅仅会侵害人体的肝脏,还会侵害人体的肾脏,引起乙肝相关性肾炎,如果不进行积极地治疗,就有可能最终导致肾功能衰竭、尿毒症的发生。因此,尿常规检查一旦发现有尿蛋白出现,就应该进行进一步系统的检查。

4HBVDNA(乙肝病毒定量检查):凡是所谓的携带者,都应该定期进行这样的检查,如果发现乙肝病毒有高复制甚至是低复制的情况发生,都要警惕肝炎的可能性存在。

5、乙肝病毒基因型的检查:了解患者是被哪一种基因型的乙肝病毒所感染,对于制定科学、合理地治疗方案,判断预后都有积极地意义。

6、肝纤维四项检查:我们通过自己的临床实践认为,这项检查十分的重要,如果一个所谓的“携带者”虽然肝功能始终正常,但是如果肝纤维四项检查始终不正常,特别是透明质酸不正常的话,说明肝脏内极可能有炎症活动,因此必须尽早的给与积极地治疗,否则将会最终引起肝脏硬化改变。我们在对82例肝硬化患者治疗后的统计中发现:肝纤维四项指标有肝脏炎症活动的时候,呈现明显的升高。但是随着治疗的深入,炎症活动的逐渐消退,肝功能正常或基本正常,乙肝病毒逐渐下降或消失,所有这样的患者,肝纤维四项检查无一例外的全部恢复正常或基本正常,这说明:肝纤维四项检查是有积极意义的。然而,由于对这样的检查,目前在学术界还有争议,所以我们有些医院的医生往往忽略了这项检查。

7、肝脏、胆囊、脾脏的超声波检查:如果一个“携带者”他的上述所有检查都正常,只是超声波检查出现下列情况时,都有肝炎或肝硬化的可能性:

7.1、肝内回声呈现进行性增强、增粗;

7.2、在完全性排除脂肪肝情况下,肝内血管显示不清晰;

7.3、胆囊壁呈现进行性增厚而没有发生过胆绞痛的症状;

7.4、肝脏的边缘角变钝,这往往是早期肝硬化的一种表现;

7.5、肝脏包膜增厚、不光滑或呈现锯齿样改变,这已经不是早期肝硬化的表现了;

7.6、脾脏呈现进行性增厚,例如从检查一开始的35毫米38毫米,再到40毫米,甚至是超过40毫米(肝脏的超声波检查最好是在一个医院、一个比较有经验的医生、一台机器上去做),在排除肝脏存在中至重度炎症及其他原因的情况下,可以基本确定是由于肝硬化门静脉高压引起的脾脏进行性增厚;

7.7、门静脉渐进性增宽,例如从最初检查的0.9cm1.0cm1.1cm1.2cm直到1.3cm甚至更宽,这是由于肝脏内发生严重的纤维化、硬化以后,门静脉血流受阻,才最终导致门静脉的逐渐增宽

以上的检查对于一个所谓的“携带者”来说,十分的重要!我们经常看到这样的患者,来诊的时候已经是晚期肝硬化或肝癌的患者,有的甚至出现突发的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出现的大量腹水。可是当我们仔细的询问患者的病史时,往往有些患者在此之前,仅仅知道自己是一位乙肝病毒携带者或乙肝病毒表明抗原携带者。这是非常可怕的误区。

对于一位已经是确诊为慢性乙肝的患者来说,上述的这些检查,也是至关重要的,他可以告诉你病情的进展情况,预先具有警示作用。

 

二、慢性乙肝治疗认识上的误区:

在慢性乙肝治疗认识上存在的误区主要有:

1单存的追求乙肝病毒表面抗原转阴:很多的患者以为只要是乙肝表面抗原能够转阴,就是彻底治愈了,其实这是错误的。原因是:治疗后的表面抗原转阴,只有表面抗体生成量在每毫升血中大于10个国际单位的时候,在排除乙肝病毒变异的情况下,才可以比较谨慎的考虑彻底治愈的可能性。如果仅仅是表面抗原转阴,还要做乙肝五项的定量检查。如果表面抗体小于10个毫单位,就要做HBVDNA的检查,肝纤微四项的检查,如果发现有乙肝病毒在复制,或者是肝纤微四项检查有明显的异常,那么就是说你还没有治愈,还要继续治疗。如果是乙肝病毒发生变异和肝细胞基因发生“整合”,即使是表面抗体大于10个国际单位,乙肝病毒仍然可以有复制。

2、对表面抗原缺乏真正的了解:表面抗原是由乙肝病毒的三种颗粒产生的,其中只有大球形颗粒才有致病性,而小球形颗粒和杆状颗粒对人类没有致病性,只能够简单的复制乙肝病毒表面抗原。如果这两种没有致病性的病毒颗粒和肝细胞基因发生了整合,虽然具有致病性的大球形颗粒被彻底消除了,但是表面抗原阳性极有可能仍然会伴随这个人一生。我们在治疗过程中遇到过很多这样的实例,我们曾经对这样的患者进行长期的随访,随访十几年,这类患者没有乙肝病毒重新复制的情况发生。就说明极有可能是这个原因。当然,要最终证实这样的看法是正确地,除了肝穿刺的组织病理以外,最重要的还要对所有DNA转阴的患者进行长期的甚至是终生的随访,才能够下最后的结论。还有另外一种情况,就是乙肝表面抗原阳性和乙肝表面抗体阳性,先后出现同时存在,E抗原发生了血清转换,HBVDNA持续阴性,这个时候的表面抗原阳性其实就是病毒基因和肝细胞基因发生了整合,虽然没有致病性病毒存在,但是,表面抗原会长期的存在下去,主要表现在乙肝五项检查中的:1245阳性。

【目前,在肝病治疗领域还流行着一个极其错误的宣传观念:乙肝五项中的所谓大三阳小三阳经过治疗以后全部转阴。经过治疗是否可以真的全部转阴,在这里我可以告诉大家:是可以,经过“治疗”以后,大小三阳全部转阴,但那只是一时的假象,事实上你的慢性乙肝或者是乙肝病毒携带者,体内的乙肝病毒根本没有被清除,至于转阴的秘密,相信很多的肝病专家都知道。什么才是真正意义上的治愈?答案只有一个:经过治疗以后,只有乙肝五项中的表面抗体生成量达到或者超过10 IU/L,而且能够排除乙肝病毒没有发生变异,才是真正意义上的治愈】

3过于急迫的追求表面抗体阳性:乙肝病毒在体内虽然消失了,但是,表面抗体的生成是一个十分缓慢的过程,有的患者虽然清除了体内的病毒,但是产生表面抗体的时间大约需要几年、十几年,甚至几十年的时间,因此不能够说有乙肝病毒表面抗原的存在,就肯定有乙肝病毒的存在,也不能够仅仅根据一次肝穿刺病理结果阴性,就断然否认在所有肝细胞内没有乙肝病毒。

4对于肝纤维四项的检查缺乏重视:慢性乙肝的患者经过治疗以后,虽然HBVDNA转阴,肝功能也完全正常,甚至于表面抗原也已经转阴,但是,如果肝纤维四项检查始终不正常,也必须进行治疗。这是因为肝脏发生慢性炎症后的纤维化的自分泌系统被激活病毒即使被清除,纤维化仍然会继续发展,直至发展到肝硬化甚至是肝癌阶段。

5对大三阳“肝功能正常”的患者是否治疗,认识不足:我们的体会是:必须进行积极有效的治疗,因为大三阳的患者一般病毒复制量都比较高,传染性比较强。即使是肝功能正常的大三阳患者,如果男性ALT30-40IU/L/,女性ALT20-40IU/L之间,根据最新的统计资料,85%以上的患者肝细胞内有炎症活动。如果是大三阳,同时伴有转氨酶异常升高,或肝纤维四项的异常,那就更需要尽快进行积极地治疗。

6小三阳的人群不要盲目的接受治疗:是否需要治疗,主要是依据检查结果来判断。如果是小三阳的慢性乙肝患者,那么他的转氨酶尽管正常,但只要是HBVDNA检测结果阳性,同时伴有肝纤维四项检测结果异常或者超声波检查出现进行性异常改变,或者虽然HBVDNA检测结果阴性,但肝纤维四项检测结果异常,或者肝脏超声波检查出现进行性异常改变,也要按照慢性乙肝来进行抗纤维化治疗和抗病毒治疗。如果仅仅是小三阳,肝功能正常,肝纤维四项正常,超声波检查也正常,HBVDNA长期处于阴性状态,可以不进行治疗,根据我们的治疗经验可以是以下几种情况:

6.1、乙肝病毒在体内属于刚刚被免疫清除阶段(e抗原发生血清转换),乙肝表面抗原血清转换还要一段很长的时间才能够出现。

6.2、虽然乙肝病毒被清除,但是由于表明抗原和肝细胞基因发生整合,表明抗原将会终生携带。

6.3、乙肝病毒处于复制静止期,因此肝功能正常,HBVDNA阴性。

无论如何,小三阳的人群都需要进行认真的、准确的诊断以后,才能够决定是否需要治疗或长期进行监测。

7单纯乙肝表面抗原阳性人群中也有慢性乙肝:乙肝表面抗原携带者是真正的携带者?还是真正的慢性乙肝患者?必须进行系统的检查,如果错误的认为:只要乙肝五项检查只有表面抗原阳性,同时肝功能正常,就不需要治疗,那就大错特错了。我们曾经遇到过这样的患者,在当地的一个著名医院里进行检查,医生告诉他是携带者,不需要治疗。可是几年之后这个患者突然发生上消化道大出血,再次到这家医院去检查,被医生告知是慢性乙肝肝硬化晚期,肝功能失代偿阶段。如何鉴别是携带者,还是慢性乙肝患者?主要看:a、肝功能中的转氨酶(ALTAST)是否在正常值的上限,还是略有升高;bHBVDNA是否呈阳性结果,还是持续性阴性;c、肝纤维四项检查是否有异常;d、肝脏、脾脏的超声波检查是否有进行性异常变化(前面已经讲过)。如果acd三项检查结果呈现进行性异常变化,不管第b项如何,都要采取积极地措施,尽早的进行治疗。否则这样的患者最有可能发展到肝硬化或者肝癌阶段。

8、有明确诊断的慢性乙肝患者,必须进行积极地治疗,这是丝毫不可以马虎的。

 

三、慢性乙肝患者在治疗过程中需要注意的几个问题  

1、在治疗过程中一定要与医生密切配合,严格遵照医嘱进行治疗和日常的生活护理。懂得这一点,对于慢性乙肝患者来说是至关重要的。大量的临床治疗实践告诉我们,只要是严格按照医生的治疗意见进行治疗,按照我们的要求进行生活例如:绝对不饮酒,注意休息,保证充足的睡眠,多吃一些新鲜蔬菜和水果,少吃高脂肪餐,积极地防治脂肪肝等等,还没有出现过1例患者在治疗过程中病情不见好转反而加重的现象发生。对每一位接受系统治疗的慢性乙肝患者都会进行详细的日常生活指导。患者只要能够坚持定时服药,严格要求自己的日常生活,都会在治疗上取得令人非常满意的效果。而部分携带者和比较轻微慢性乙肝患者,按照上述要求去做,甚至是不需要治疗,也可以达到自发性免疫清除,最终自愈。

2、医患之间要建立完全、绝对地信任。这样的信任,是医患之间密切配合治疗的基础,有了这个基础,患者才能够更好的配合治疗,而只有患者的密切配合,才能够保证治疗效果最大化医患之间的这种信任,首先取决于医生对患者充满亲人般的关怀与体贴,医生必须全心全意的为患者着想,真正做到视患者为亲人。实践证明:在经过1个左右疗程的治疗以后,明显的临床治疗效果使得90%以上的患者都会对这样的医生产生信任,这就给患者以后的治疗,奠定了坚实的基础。

3、要长期的保持乐观向上的精神情绪,这一点非常的重要,他可以使患者的细胞免疫功能增强,有利于对乙肝病毒的自发清除。如果患者的情绪低迷、抑郁、易激怒,夜间睡眠不足等,都是不利于治疗的。

4、在治疗期间不可以胡乱用药,这一点也非常重要,很多的西药和中药对肝细胞都有损害,如果滥用这些药物很有可能会最终损害本来已经受损的肝脏,搞不好会使病情进一步加重。因此,当患者在门诊接受治疗过程中出现例如:感冒、发烧、腹泻、等症状时千万不要自己盲目的胡乱用药,如果当地缺少肝病专科医生,请一定要和专家及时取得联系并在专家的指导下进行治疗。

5、慢性乙肝患者的日常饮食调理也很重要,例如慢性乙肝患者如果经常吃一些腌、煎、熏、烤、炸的食品,就会对患者的肝脏造成慢性持续性损害。还有慢性乙肝患者本应该是绝对禁酒的,但是很多这样的患者却终日饮酒,引起病毒和酒精对肝脏的慢性持续性联合损害,最终导致严重后果的发生。

6、饮食要相对清淡,这对绝大多数的慢性乙肝患者是非常必要的,如果大量的摄入高糖、高脂肪、高蛋白食品,就会导致脂肪肝的发生,甚至会引起代谢综合症,就会直接影响到免疫淋巴细胞对病毒的清除。

7、有规律地休息和工作,保证充足的睡眠,可以使肝脏的血流得到比较充足的供应,从而有利于肝病的恢复。

 

四、慢性乙肝的预后

慢性乙肝的预后,有的患者可以是安然渡过一生,有的患者常年在疾病的痛苦中挣扎,有的可能在年纪轻轻就身患晚期肝硬化或肝癌而失去生命,因此差别巨大,造成巨大差别的主要因素如下:

1、患者缺乏对慢性乙肝疾病的正确认识 这是具有普遍性的问题。很多的患者直到自己发生晚期肝硬化或肝癌晚期时,才知道自己原来是一个慢性乙肝患者。他们在此之前,有的在医院被告知是“携带者”,不需要治疗,有的被告知无法治愈而放弃了治疗。有的因为始终没有出现过明显的症状而耽误了治疗。还有的患者发现自己得了晚期肝硬化或者肝癌时,才知道自己原来早就有慢性乙肝病毒感染了。

2、医院医生的误导 很多基层医院的医生由于缺乏学习,对慢性乙肝这个疾病的认识不足,因此造成对患者诊断和治疗上的误导。

3、对慢性乙肝的预防和治疗的宣传没有真正的普及, 致使很多的慢性乙肝患者和携带者缺乏基本的认识。

慢性乙肝的预后及注意的问题主要有以下几种类型:

1、儿童和青少年的慢性乙肝患者预后往往不如成年人所患的慢性乙肝,其肝硬化和肝癌的发生率大于成人慢性乙肝的肝硬化和肝癌的发病率。

2、母婴或父婴垂直传播的慢性乙肝患者的肝硬化和肝癌的发病率,要高于水平传播的慢性乙肝患者。

3、肝功能“基本正常”的(转氨酶经常在40左右的,或偶尔超过40IU/L)患者,虽然有病毒在复制,但是,这样的患者因为很少有不舒服的感觉,因此也是最为危险的患者群。他们中的很多人,往往在不知不觉中,慢慢的发展成为肝硬化或晚期肝癌。因此建议这样的患者,要经常进行系统的检查,发现问题及时治疗。

4、肝功能经常性出现不正常的(转氨酶在100 IU/L左右)无论是否伴有病毒复制,也无论是伴有病毒高复制或低复制,都要进行及时的治疗,以防止向肝硬化的方向发展。

5、肝功能出现明显异常,转氨酶大于400以上,同时伴有总胆红素和直接胆红素明显升高大于170umol/L或每天平均升高大于17umol/L,同时伴有转氨酶进行性下降的,要首先想到可能是亚急性肝坏死的可能性,因此,要尽快到附近的大医院及时诊治。千万不能耽搁!

6、有慢性乙肝病毒感染史的,无论肝功能是否正常,无论是否有病毒复制,只要是肝纤维四项经常性不正常,也要进行积极地抗纤维化治疗,以防止疾病向肝硬化的方向发展。

7、有慢性乙肝病毒感染史的患者,尽管肝功能正常,HBVDNA也正常,但是只要是超声波检查肝脏有进行性异常改变的,一定要进行积极地治疗。

8、曾经有过慢性乙肝的病史,经过治疗以后,HBVDNA出现持续转阴,甚至乙肝五项中的表面抗原也消失,如果这个时候患者的肝纤维四项持续的不正常,或者超声波检查呈现进行性异常改变,也要按照慢性乙肝来进行积极地抗纤维化治疗。

9、超声波检查出现肝脏边缘变钝,在完全排除脂肪肝的情况下,首先要高度怀疑早期肝硬化的可能性(我们曾经遇到数例这样的患者,在其他的腹腔手术中发现肝脏已经是发生了较为严重的硬化改变)。

10、慢性乙肝引起的早期肝硬化,经过系统的治疗以后,可以达到完全性逆转,就是说早期肝硬化是可以治愈的。

晚期肝硬化和肝癌,我们将和大家在肝硬化和肝癌的专题中进行详细的讨论。

以上所讲的内容,主要是根据我们数年的治疗实践经验的总结。肯定存在不足,请患者朋友们和广大医务工作者提出自己的善意批评,我们在此表示衷心的感谢。

 

以上观点是我们多年治疗实践经验的总结,因此具有很强的实用性。

 

 

谢谢大家!

 

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