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肝癌、肝硬化签约治疗协议
文章来源:北京憑善堂疑难病医学研究所 李文侠  浏览次数:593次  添加时间:2017-08-28

   签约治疗协议

                           协议编号:  

 

甲方:

姓名:        性别:    民族:    身份证号:                                                                                         

地址:                                邮编:                                               

电话:                    传真:                            

 

 

乙方:北京凭善堂疑难病医学研究所(以下简称“凭善堂”)                                  

地址:北京市解放军302医院门诊对面红庭楼李文侠重症肝病、疑难病工作室

电话:010-6394 6096 / 6386 6706 / 6371 5455 

传真:010-63946096        邮编:100039

 

鉴于

1.    甲方身患                     疾病,拟寻求良医诊治;

2.    乙方系疑难病医学研究所,其中西医结合治疗部分肝病技术处于行业领先水平,始终大力提倡“疗效是检验一切药品和治疗技术的唯一标准”。

经友好协商,甲乙双方自愿在北京签定本协议,订立下列条款,以资共同遵照执行。

第一条 甲方治疗范围

    甲方患有                      病症,病情判断及相关检查指标:                                                              ,甲方自愿请乙方予以诊治,并承诺在治疗期间及治愈之后严格遵照乙方的治疗方案和相关要求进行服药、复诊、检查、调整生活方式(例如禁酒)等,如因违反要求,不能够密切配合治疗,由此造成最终无法治愈和达到预期治疗目标,由患者自己负责。                                          

第二条 乙方承诺疗效

乙方承诺治愈甲方上述疾病,否则退还甲方已经支付的所有药费,相关治愈标准见附件。

第三条 乙方的权利和义务

(一)乙方无偿为甲方提供用药方案、病情咨询、病例跟踪、治愈后定期随访服务。

(二)乙方为甲方提供符合国家药品标准的药品和其它可能的产品。

(三)乙方承诺治愈甲方所患疾病,治愈标准见附件,相关检验数据以三级甲等医院检查结果为准。如未治愈,或者是没有达到约定的治疗目标,乙方退还甲方所有已支付的药费。

(四)乙方可以将甲方治疗过程中的病情状况及相关检验数据用于学术研究和交流,可以在隐去甲方名字的情况下用于疗效宣传。

(五)除本协议约定的治疗范围外,如果甲方另有需求,乙方的治疗范围可以根据病情需要进行调整。

第四条 甲方的权利和义务

(一)甲方所患疾病(详见合同第一条),在治疗结束后应当达到治愈标准,相关标准详见附件,相关检验数据以三级甲等医院检查结果为准,如果对检查结果存疑或者是有争议,经过协商后,可以在更好地三甲教学医院进行重新检查。如未能治愈或者是没有达到预订治疗目标,甲方有权要求乙方退还甲方已支付的所有药费。

(二)甲方应当真实、详尽、及时地向乙方专家叙述病情的起因、症状,提供原治疗医院的病历、各种病史及最新的检验数据(以三级甲等医院出具的报告为准),并对检验数据的真实性负责;若甲方隐瞒或者伪造病情事实和检验数据,由此出现的一切后果由甲方承担。

(三)甲方承诺积极配合乙方专家为甲方病情开展的各项治疗和相关的工作,包括但不限于:严格按照乙方治疗方案按时、正确用药,及时复诊,定期向乙方反馈治疗效果,在治疗期间及治愈之后严格遵守注意事项(例如严禁饮酒)。如因甲方违反本承诺造成不良后果,由甲方自行承担。

(四)甲方保证,在本合同提供的邮寄地址、传真、电话等联系方式均真实准确,乙方可以通过以上联系方式取得有效的联系和传达。如有变更,甲方应在变更之日起十日内告知乙方,否则,因联系方式的错误致使乙方无法联系甲方及由此带来的不利后果由甲方承担。

第五条  治疗费用

甲方需要按时支付乙方药品费用,治疗费用                元/疗程,以乙方专家根据甲方病情确定的治疗方案为准。

第六条 合同的变更和解除

(一)甲、乙双方经协商一致,可以变更或者解除本合同。

(二)甲方有下列情形之一的,乙方有权解除本合同或暂停工作直至甲方纠正:

1.甲方捏造病情、伪造检验数据或者隐瞒重要病症等情形的;

2. 甲方以乙方治疗费过高为由要求退费或减少费用的;

3. 甲方违反乙方要求的注意事项(例如:不能够长时间保持良好的心态、饮酒、不能够按时休息、睡眠、滥用其他药物和非健康食品)的;

4. 其他非因乙方或乙方专家的原因,甲方不合理地单方变更、解除合同的。

第七条 违约责任

(一)甲方不按照治疗方案及规定事项进行治疗的,乙方有权终止本合同(已收取的药费不予退还),由此产生的一切风险及损失由甲方自行承担。

(二)如乙方无故不履行合同义务,或者严重违反《药品管理法》、《医疗机构管理条例实施细则》规范,由此造成患者严重的医疗后果,甲方有权终止本合同并要求乙方给予赔偿。

第八条 争议的解决

甲、乙双方如果发生争议,应当友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权将争议提交乙方所在地的人民法院裁决。

第九条 合同生效和终止

本合同自甲、乙双方代表人签字或者加盖公章起生效,自甲方病情治愈或者本合同被解除时终止。本合同一式两份,甲、乙双方各执一份,每份均有同等法律效力。

第十条 特别约定

乙方在签订本合同之前已经向甲方解释了签约治疗范围、治愈标准以及注意事项。甲方在本合同签署之前已经阅读并知悉合同及附件全部内容,本合同系双方自愿协商一致达成。

 

 

甲方:                         乙方:北京凭善堂疑难病医学研究

                                     李文侠重症肝病、疑难病工作室        

                               代表人:                                         

                                               

 

 

 

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